汕尾市医保局打击零星报销领域骗保行为 以“小切口”做实基金监管“大文章”

汕尾资信

医保基金是人民群众的“保命钱”，是医保制度可持续运行的基础。2022年以来，汕尾市医保局通过开展医疗保险及医疗救助零星报销专项检查，从“小切口”入手，聚焦重点细查、发现问题严处、完善机制堵漏、加强宣传便民，进一步规范全市医保基金使用管理，健全更加严密有力的监管体制，持续做好为基金保驾护航“大文章”。

　　一、精心谋划部署，聚焦监管重点细查。制定了《汕尾市医疗保障局医疗保险及医疗救助零星报销专项检查工作方案》，聚焦打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，在全市范围内对2020年11月至2021年12月医疗保险零星报销办理情况及2019年7月至2021年12月医疗救助零星报销办理情况开展专项检查。现场检查前通过智能监管系统数据筛出可疑数据并作进一步的分析。随后，根据疑点数据，调取参保人报销时提交的票据、病历、费用清单等纸质材料，并组织专家、业务骨干逐一排查，尤其是对同一参保人多次报销的资料逐一进行比对核查，对发票造假、重复报销、报销金额相近等问题进行抽丝剥茧式细查。

　　二、发现问题严处，打击欺诈骗保行为。坚持“零容忍”态度，保持高压态势，按照医保基金监管有关法规规定，严格予以严肃处理，打击欺诈骗保行为。此次零星报销专项检查，共发现36人次参保人存在重复报销电子票据、涉及医保基金8.93万元，4人次参保人存在重复报销住院纸质材料、涉及医保基金4.55万元，涉及的基金13.49万元已全部追回，2名参保人涉嫌违法的问题线索移交公安部门；发现1家定点医疗机构存在工作人员为多名参保人代办零星报销的情况，已责令该院退回医保基金45.69万元，并将涉及违规问题相应移交卫健、市场监督管理等部门。

　　三、完善机制堵漏，规范基金使用管理。坚持问题导向，深入剖析问题存在的原因，并在查摆问题后逐一从建立机制、完善信息建设等方面堵住漏洞。首先是制定出台了全市统一的经办规程，明确办理流程、材料要求和注意事项，确保各项业务有法可依有章可循、规范清晰。其次是完善系统功能，委托项目技术团队在医保经办系统上增加录入发票号、设置住院期间不得重复享受特殊门诊资格待遇等功能，及时在费用录入时拦截重复报销、违规报销。最后是加强行政出发与刑事处罚相衔接工作，对涉嫌违法的行为绝不手软，及时移交公安部门依法依规应予以严惩，并通过多种媒介曝光典型案例，提高震慑作用，推动形成“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好格局。

　　四、加强宣传便民，营造共治共享氛围。一是持续通过加大医保政策的宣传普及，引导参保人积极参与联网结算，切实减轻参保群众看病就医“跑腿”“垫资”负担，提升医保服务便民、利民程度。二是进一步扩大异地就医备案渠道，推动异地就医备案服务事项成功上线“粤省事”“粤医保”微信小程序和“粤智助”政务服务一体机等平台，备案审核实行“一日两清”，积极推进医院端费用直接结算，减少零星医保报销的情况。2021年1-10月零报44371人次，2022年1-10月零报28006人次，同期相比，零星报销人次下降36.9%。三是畅通投诉举报渠道，广泛征集违规问题线索，保持和强化打击欺诈骗保高压态势，在全社会营造维护医保基金共享共治的良好氛围。

来源：汕尾市人民政府门户网站